Buken
Alvarados poäng och Glasgow-Blatchford
Poängskalor för buksmärta och blödning
Två skalor som inte har mycket gemensamt förutom att de handlar om buken. Alvarados poäng väger samman åtta kliniska fynd för att skatta sannolikheten för blindtarmsinflammation innan patienten ens opererats. Glasgow-Blatchford gör något annat: den skattar risken vid en redan pågående blödning i övre magtarmkanalen, helt utan ett enda endoskopifynd, för att avgöra vem som säkert kan vänta.
Alvarados poäng – misstänkt blindtarmsinflammation
Åtta fynd, ihågkomna med minnesramsan MANTRELS: migration, anorexi, illamående/kräkning, tenderness (ömhet), rebound (släppömhet), elevated temperature (feber), leukocytos och shift to the left (vänsterförskjutning). Sex av dem ger en poäng, och de två Alvarado själv bedömde som viktigast ger två poäng var, för en maxsumma på tio.
Kriterier och tolkning
| Kriterium | Poäng |
|---|---|
| Smärtan har vandrat till höger nedre kvadranten | +1 |
| Aptitlöshet | +1 |
| Illamående eller kräkning | +1 |
| Ömhet i höger nedre kvadranten | +2 |
| Släppömhet (rebound-ömhet) | +1 |
| Kroppstemperatur 37,3 °C eller högre | +1 |
| Leukocyter över 10 × 10⁹/L | +2 |
| Vänsterförskjutning (andel neutrofiler över 75 procent) | +1 |
| Summa | Bedömning |
|---|---|
| 1–4 poäng | 1–4 poäng – osannolik |
| 5–6 poäng | 5–6 poäng – möjlig, oklar bild. Bilddiagnostik gör mest nytta här |
| 7–8 poäng | 7–8 poäng – sannolik. Kirurgisk bedömning motiverad |
| 9–10 poäng | 9–10 poäng – mycket sannolik |
Vad betyder variablerna?
Smärtvandringen
Klassiskt börjar smärtan diffust kring naveln eller i övre magtrakten, där tarmens egna smärtnerver ger en vag, svårlokaliserad känsla. När inflammationen sedan når bukhinnan över blindtarmsbihanget, som har en helt annan och mycket mer exakt nervförsörjning, flyttar smärtan till en punkt i höger nedre kvadranten och blir lätt att peka ut. Det är själva vandringen som är fyndet, inte bara var smärtan till slut sitter.
Ömhet i höger nedre kvadranten
Det enskilt viktigaste fyndet i hela skalan och ett av bara två kriterier som ger två poäng. Utan lokal ömhet just där är blindtarmsinflammation ett osannolikt fynd, oavsett hur många av de andra sju kriterierna som är uppfyllda.
Släppömhet
Trycket släpps snabbt efter en stunds palpation, och smärtan som då uppstår talar för att bukhinnan är involverad i inflammationen, inte bara vävnaden under den. Fyndet är obehagligt för patienten och ska inte upprepas i onödan när det redan konstaterats.
Leukocytos och vänsterförskjutning
Två laboratoriefynd som båda speglar samma sak från olika håll. Leukocytos är det totala antalet vita blodkroppar, och ett tydligt förhöjt värde talar för en pågående bakteriell inflammation. Vänsterförskjutningen mäter i stället andelen omogna, nyligen mobiliserade vita blodkroppar och kan bli tydlig innan det totala antalet hunnit stiga lika mycket — den fångar alltså en tidigare fas av samma process.
Varför just de här variablerna?
Alvarado tog 1986 fram skalan genom att gå igenom journaler för patienter som opererats för misstänkt blindtarmsinflammation och notera vilka fynd som skilde de bekräftade fallen från de friska blindtarmar som ändå opererats bort. De åtta kriterierna representerar tre olika sorters information — symtom (migration, aptitlöshet, illamående), kliniska fynd (ömhet, släppömhet, feber) och laboratorievärden (leukocytos, vänsterförskjutning) — och just den blandningen är skalans styrka: den fångar upp det som redan går att fråga om och undersöka innan ett enda prov är taget, och lägger sedan till vad provsvaren tillför.
Skalan är som mest osäker mitt i spannet, inte i ändarna. Vid låg och hög poäng är beslutet ofta självklart. Det är i mellangruppen, 5–6 poäng, som Alvarados poäng inte räcker för att avgöra saken på egen hand — och det är just där bilddiagnostik gör störst nytta, eftersom den kan skilja en verklig blindtarmsinflammation från de andra tillstånd som ger en liknande men lägre poäng.
Räknaren ersätter inte bedömningen. Alvarados poäng är framtagen för vuxna med misstänkt blindtarmsinflammation och tar inte hänsyn till skillnader hos till exempel barn eller gravida, där bilden ofta ser annorlunda ut.
Glasgow-Blatchford – risk vid blödning i övre magtarmkanalen
Nio variabler läggs samman till en summa mellan 0 och 23. Ingen av dem kräver en endoskopi — skalan är uttryckligen byggd för att kunna räknas ut innan patienten ens skopats, för att avgöra vem som säkert kan gå hem och vem som behöver skyndsam handläggning.
Poängtabellen
| Variabel | Poäng |
|---|---|
| Blodurea <6,5 mmol/L | 0 |
| Blodurea 6,5–7,9 mmol/L | 2 |
| Blodurea 8,0–9,9 mmol/L | 3 |
| Blodurea 10,0–24,9 mmol/L | 4 |
| Blodurea ≥25,0 mmol/L | 6 |
| Hemoglobin, man, <100 g/L | 6 |
| Hemoglobin, man, 100–119 g/L | 3 |
| Hemoglobin, man, 120–129 g/L | 1 |
| Hemoglobin, man, ≥130 g/L | 0 |
| Hemoglobin, kvinna, <100 g/L | 6 |
| Hemoglobin, kvinna, 100–119 g/L | 1 |
| Hemoglobin, kvinna, ≥120 g/L | 0 |
| Systoliskt blodtryck <90 mmHg | 3 |
| Systoliskt blodtryck 90–99 mmHg | 2 |
| Systoliskt blodtryck 100–109 mmHg | 1 |
| Systoliskt blodtryck ≥110 mmHg | 0 |
| Puls: Under 100 slag per minut | 0 |
| Puls: 100 slag per minut eller mer | 1 |
| Svart, tjärliknande avföring — Nej / Ja | 0 / 1 |
| Svimning i samband med blödningen — Nej / Ja | 0 / 2 |
| Känd leversjukdom — Nej / Ja | 0 / 2 |
| Känd hjärtsvikt — Nej / Ja | 0 / 2 |
| Summa | Bedömning |
|---|---|
| 0 poäng | 0 poäng – lägsta risk. Kandidat för öppenvård med uppföljande endoskopi |
| 1 poäng eller mer | 1 poäng eller mer. Risken för att behöva en åtgärd stiger med poängen; sjukhusbedömning motiverad |
Vad betyder variablerna?
Blodurea
Den variabel som ensam ger flest poäng, och den minst intuitiva. Ureakvävet stiger vid en blödning i mag-tarmkanalen därför att blodets proteiner bryts ner av tarmbakterier till urea, som sedan absorberas — utöver den påverkan ett samtidigt lågt blodtryck kan ha på njurarnas genomblödning. Ett förhöjt urea är alltså i sig ett tecken på hur mycket blod som runnit genom tarmen, inte bara ett mått på njurfunktionen.
Hemoglobin
Det mest direkta måttet på blodförlust, men med olika referensvärde för män och kvinnor eftersom det normala hemoglobinvärdet skiljer sig åt mellan könen. Ett färskt hemoglobinvärde speglar dessutom inte alltid den akuta blodförlusten fullt ut — vid en snabb, stor blödning hinner kroppens vätskebalans inte alltid jämna ut koncentrationen förrän efter någon timme.
Systoliskt blodtryck och puls
Cirkulationens två mest direkta mätvärden vid sängkanten. Ett fallande blodtryck och en stigande puls är kroppens sätt att kompensera för minskad blodvolym, och båda kan vara helt normala tidigt i förloppet — det är därför skalan inte förlitar sig på dem ensamma utan väger in laboratorievärden och sjukhistoria också.
Svimning
Svimning tyder på en tillräckligt snabb och stor blodvolymförlust för att sänka blodtillförseln till hjärnan, även om blodtrycket vid ankomsten redan hunnit återhämta sig något. Fyndet väger därför dubbelt, som ett tecken på vad som redan hänt snarare än vad som mäts just nu.
Leversjukdom och hjärtsvikt
De två enda kriterierna som inte alls handlar om den pågående blödningen utan om patientens marginaler att klara den. Känd leversjukdom kan innebära nedsatt koagulationsförmåga och vidgade blodkärl i matstrupen (esofagusvaricer) som blöder särskilt kraftigt. Känd hjärtsvikt gör att kroppen tål blodförlust och den efterföljande vätskebehandlingen sämre. Båda väger dubbelt av samma skäl som svimning gör.
Varför just de här variablerna?
Blatchford och medarbetare tog 2000 fram skalan just för att den skulle kunna räknas ut med de uppgifter som redan finns vid första kontakten — anamnes, ett blodprov och enkla vitalparametrar — innan en endoskopi ens bokats. Det skiljer den från skalor som Rockall, som väger in vad endoskopin faktiskt visar och därför bara kan användas efteråt. Vinsten är att Glasgow-Blatchford kan styra prioriteringen direkt vid ankomsten, när den frågan är som mest brådskande.
Noll poäng är den kliniskt viktigaste gränsen, inte en skala som gradvis stiger i allvar. Skalans ursprungliga och mest validerade användning är att peka ut den grupp som är så lågriskad att den kan slippa läggas in alls. Från och med en enda poäng lämnar patienten den gruppen, och risken för att behöva transfusion, endoskopisk behandling eller kirurgi stiger därefter med poängen — men det är just steget från noll till ett som skalan är starkast på att särskilja.
Räknaren ersätter inte bedömningen. Glasgow-Blatchford är framtagen för vuxna med misstänkt övre gastrointestinal blödning och säger ingenting om blödningens exakta orsak eller läge — bara om hur brådskande och omfattande handläggningen behöver vara.
Referenser
- Alvarado, A. (1986). A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Annals of Emergency Medicine, 15(5), 557–564.
- Blatchford, O., Murray, W. R., & Blatchford, M. (2000). A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. The Lancet, 356(9238), 1318–1321.