Neurologi

Neurologiska bedömningsskalor

GCS – Glasgow Coma Scale

Tre delskalor — ögonöppning, verbalt svar och motoriskt svar — läggs samman till en summa mellan 3 och 15. GCS är den mest spridda skalan för medvetandegrad i världen och används inom nästan alla specialiteter, inte bara vid skallskador som den togs fram för.

Poängtabellen

Vad betyder variablerna?

Ögonöppning

Det grövsta måttet på vakenhet: öppnar patienten ögonen alls, och i så fall av sig själv, av tilltal eller bara av smärta? Ögonöppning kan förekomma utan att patienten i övrigt är kontaktbar — den mäter en enda funktion, inte medvetandet som helhet.

Verbalt svar

Den delskala som är svårast att bedöma vid till exempel afasi, intubation eller om patienten talar ett annat språk än undersökaren. Orienterad innebär att patienten vet vem, var och när — brister i någon av delarna sänker svaret till konfusion, inte lägre, så länge ett samtal ändå går att föra.

Motoriskt svar

Den delskala som väger tyngst och som ensam räcker för att följa en medvetslös patient över tid, eftersom den fortsätter att gå att bedöma även när tal och ögonöppning inte längre går att pröva. Böjning (dekortikering) och sträckning (decerebrering) är stela, stereotypa mönster som styrs av hjärnstammen snarare än en målinriktad rörelse, och sträckning pekar på en djupare skada än böjning.

Varför just de här variablerna?

Teasdale och Jennett byggde GCS 1974 för att ersätta löst formulerade termer som "stupor" och "sopor", som olika undersökare lade helt olika betydelse i. Genom att bryta ner medvetandet i tre observerbara beteenden — inte tolkningar av vad patienten "egentligen" upplever — blev bedömningen möjlig att göra likadant oavsett vem som utförde den, och möjlig att jämföra över tid för att se om en patient försämras eller förbättras.

Summan förenklar bort information som delpoängen bär. En summa på 11 kan komma från flera olika kombinationer av E, V och M, och de kombinationerna beskriver olika patienter. Det är därför GCS alltid bör anges som tre delpoäng (till exempel E3V4M4) och inte bara som en total — praxis på de flesta akutmottagningar, även om räknaren här visar totalen som sitt huvudresultat.

RLS-85 – reaktionsgradsskalan

En svensk skala som graderar medvetandegraden i en enda nivå från 1 till 8, i stället för att lägga samman flera delpoäng. Nivåerna 1–3 beskriver en vaken patient med olika grad av kontaktbarhet, och nivåerna 4–8 en medvetslös patient, uppdelade efter vilken rörelse smärtstimulering utlöser.

Nivåerna

Vad betyder variablerna?

RLS-85 tar bara hänsyn till en enda observation i taget — den bästa reaktion patienten visar — och kräver inget samtidigt svar från flera olika funktioner som GCS gör. Gränsen mellan nivå 3 och 4 är den viktigaste i hela skalan: den skiljer en vaken patient, hur påverkad denne än är, från en medvetslös. Nivåerna 4–8 skiljs sedan åt av rörelsemönstret vid smärtstimulering, från målinriktat (lokaliserar) via bortdragande, till de två stela hjärnstamsmönstren böjning och sträckning, och slutligen ingen reaktion alls.

Varför just de här variablerna?

Skalan togs fram i Sverige 1985 och publicerades av Starmark, Stålhammar och Holmgren 1988, som ett svar på att flera länder redan hade sin egen medvetandeskala och att jämförelser dem emellan var svåra. RLS-85 bygger, till skillnad från GCS, på en enda sammanvägd bedömning i stället för tre separata delpoäng — ett medvetet designval för att göra skalan snabb att använda vid sängkanten, på bekostnad av den detaljrikedom som GCS delpoäng ger.

4AT – snabbtest för delirium och kognitiv svikt

Fyra korta deltest läggs samman till en summa mellan 0 och 12. Testet är byggt för att ta under två minuter, kräver ingen särskild utbildning eller utrustning, och går att göra även om patienten inte orkar eller kan samarbeta fullt ut — det är själva poängen med det.

Poängtabellen

Vad betyder variablerna?

Vakenhetsgrad

Det enda deltestet som ensamt kan avgöra hela summan: en grovt avvikande vakenhetsgrad ger full poäng direkt, oavsett vad de tre andra deltesten visar. En patient som är svårväckt eller påtagligt agiterad behöver inte genomgå resten av testet för att räknas till den högsta risknivån.

AMT4

En förkortad version av det äldre tiofrågors Abbreviated Mental Test, med bara fyra frågor: ålder, födelsedatum, plats och årtal. Testet fångar orienteringsförmågan snabbt, men skiljer inte i sig mellan delirium och en bakomliggande demens — det är uppgiften för nästa deltest och för det sista.

Uppmärksamhet

Att räkna månaderna baklänges kräver aktivt fokus på ett sätt som att bara svara på frågor inte gör. Nedsatt uppmärksamhetsförmåga är ett kärnkriterium för delirium enligt DSM-5, till skillnad från demens där uppmärksamheten ofta är bevarad långt in i förloppet.

Akut eller växlande förändring

Den enda uppgift som sällan kommer från patienten själv, utan från anhöriga eller personal som känner patienten sedan tidigare. Just växlingen — att patienten är tydligt annorlunda vid olika tillfällen under samma dygn — är ett kännetecken för delirium som skiljer det från de flesta andra orsaker till kognitiv svikt.

Varför just de här variablerna?

4AT togs fram av en forskargrupp i Edinburgh, ledd av Alasdair MacLullich, för att fylla ett gap: äldre delirium-instrument krävde antingen särskild träning eller tog för lång tid för att användas rutinmässigt på en akutmottagning. De fyra deltesten valdes för att tillsammans täcka DSM-5:s kärnkriterier för delirium — störd medvetandegrad, nedsatt uppmärksamhet, kognitiv påverkan och ett akut eller växlande förlopp — utan att kräva mer än det som redan går att observera eller fråga om vid sängkanten.

4AT screenar, det diagnostiserar inte. Ett högt resultat innebär att delirium är möjligt och bör utredas vidare med en klinisk bedömning av bakomliggande orsak, inte att diagnosen är satt. Testet är inte heller avsett att upprepas flera gånger samma dag för att följa förloppet — det är en engångsscreening, inte ett övervakningsverktyg.

BE-FAST – snabb igenkänning av stroke

Fem fynd, vart och ett besvarat med Ja eller Nej. BE-FAST summerar ingenting — det är en igenkänningslista byggd för att vem som helst, inte bara vårdpersonal, snabbt ska kunna avgöra om symtomen kan vara en stroke.

De fem fynden

Vad betyder variablerna?

Balans och ögon — det som lades till

Den äldre modellen FAST (ansikte, arm, tal, tid) missar stroke i bakre skallgropen, det vill säga i lillhjärnan och hjärnstammen, eftersom de sällan ger ansikts-, arm- eller talpåverkan. Sådana stroke visar sig i stället som plötslig yrsel, balanssvårighet eller synpåverkan — exakt det B och E lägger till. Utan dem missas en betydande andel av alla stroke.

Tid

T:et är ingen sjuksymtom utan en instruktion: notera exakt när patienten senast sågs symtomfri, och larma omgående. Möjligheten till proppupplösande behandling eller trombektomi är starkt tidsberoende, så den tidpunkten avgör ofta vilken behandling som över huvud taget är möjlig.

Varför just de här variablerna?

BE-FAST togs fram av Intermountain Healthcare i USA 2011 som en direkt vidareutveckling av FAST, med målet att fånga fler stroke utan att göra listan för lång för att minnas i stunden. Alla sex bokstäver beskriver symtom som kan uppstå plötsligt och som en lekman kan lägga märke till utan medicinsk utbildning — det är avsiktligt en igenkänningslista för allmänheten, inte ett kliniskt undersökningsinstrument som HINTS.

HINTS – ögonundersökning vid akut yrsel

Tre fynd vid sängkanten — inte fem fynd för allmänheten som BE-FAST — skiljer en godartad, perifer orsak till akut och ihållande yrsel från en farligare, central orsak som stroke. HINTS är ett kliniskt undersökningsinstrument, inte en checklista att fråga patienten om.

De tre deltesten

Vad betyder variablerna?

Head Impulse Test

Huvudet vrids snabbt och kort åt sidan medan patienten fixerar blicken på undersökarens näsa. Fungerar balansorganets reflex normalt hinner ögonen ändå stanna kvar på målet. Är reflexen nedsatt hamnar blicken fel och en synlig korrigeringsrörelse (sackad) för ögonen tillbaka — paradoxalt nog det fynd som talar för den ofarligare, perifera orsaken, eftersom det pekar på en isolerad skada i balansnerven snarare än i hjärnstammen.

Nystagmus

Ögonens ofrivilliga, ryckande rörelse. En perifer skada ger nästan alltid en nystagmus som slår åt samma håll oavsett blickriktning. Byter nystagmusen riktning, eller är den vertikal eller vridande, pekar det mot en central orsak i hjärnstammen eller lillhjärnan.

Test of skew

Ett alternerande täcktest: handen flyttas snabbt mellan patientens ögon medan blicken hålls på en fast punkt, och undersökaren tittar efter en vertikal korrigeringsrörelse i det nyss täckta ögat. En sådan vertikal feställning (skew deviation) uppstår vid skador i hjärnstammens bansystem för ögonens samordning och talar starkt för en central orsak.

Varför just de här variablerna?

Kattah och medarbetare visade 2009 att kombinationen av de tre fynden var känsligare för att upptäcka stroke hos patienter med akut, ihållande yrsel än en tidig MR med diffusionsviktade bilder — den undersökning som annars räknas som referensmetoden. Minnesregeln INFARCT (Impulse Normal, Fast-phase Alternating, Refixation on cover test) sammanfattar den farliga kombinationen: ett normalt impulstest, en riktningsväxlande nystagmus eller ett positivt skewtest. Vart och ett av dem räcker ensamt för att flytta bedömningen mot central orsak, medan en trygg bedömning kräver att alla tre pekar åt det perifera hållet samtidigt.

HINTS gäller bara akut, ihållande yrsel som pågår vid undersökningen. Det är den viktigaste begränsningen. Vid episodisk yrsel som redan klingat av när patienten undersöks går testet inte att tolka på samma sätt, och det ersätter aldrig den samlade kliniska bilden.