Blodproppar

Poängskalor för djup ventrombos och lungemboli

Wells score för djup ventrombos

Nio fynd talar för en djup ventrombos och ger vardera en poäng. Det tionde kriteriet drar av två poäng och är det enda som pekar åt andra hållet: finns en annan diagnos som förklarar benet lika bra, sjunker sannolikheten för trombos. Skalan är alltså inte en checklista över symtom, utan en strukturerad sammanvägning av det som talar för och det som talar emot.

Kriterier och poäng

Räknarens facit — samma kriterier och vikter som ligger bakom summan ovan.

Vad betyder variablerna?

De djupa venernas förlopp

Ömheten som efterfrågas följer venernas sträckning, inte muskelbuken. I benet betyder det vena femoralis på lårets insida och vena poplitea i knävecket, samt vadens djupa vener längs skenbenet. Skillnaden mot vanlig muskelömhet är just den: en muskelbristning ömmar i själva muskeln, en trombos längs det kärl som är tilltäppt. Det är också skälet till att ömheten i skalan beskrivs som lokal och följsam längs en linje, inte som diffus värk.

Vadomfånget

Måttet tas tio centimeter nedanför tuberositas tibiae på båda benen och jämförs. Det är ett av få objektiva fynd i hela skalan, och därmed också det som lättast blir fel: mäts sidorna på olika höjd betyder skillnaden ingenting. Gränsen på tre centimeter är vald för att ligga över den naturliga sidoskillnad de flesta människor har, ofta åt det ben man belastar mest.

Pittingödem

Ett ödem som lämnar en grop efter ett fingertryck. Att gropen står kvar betyder att vätskan ligger fritt i vävnaden och går att trycka undan. Skalan frågar efter pittingödem enbart i det symtomgivande benet, och ensidigheten är hela poängen: ett ödem i båda benen talar snarare för hjärtsvikt, njursjukdom eller leversjukdom, alltså orsaker som drabbar hela kroppen. En trombos sitter i ett kärl, och stasen den orsakar blir därför ensidig.

Kollateralvener

När en djup ven täpps till måste blodet hitta en annan väg tillbaka till hjärtat, och det tar de ytliga venerna. De vidgas då och blir synliga under huden. Kriteriet skiljer uttryckligen sådana kollateraler från åderbråck, som är ett kroniskt tillstånd med trasiga venklaffar och inte har med en färsk trombos att göra. Skillnaden syns oftast i förloppet: kollateraler är nya, åderbråck har funnits länge.

Avdraget på två poäng

Det enda kriteriet som drar ner summan, och det som gör Wells till mer än en checklista. Bedömaren tvingas väga in vad annat som kan förklara ett svullet, ömt ben — erysipelas, en muskelbristning, en rupturerad Bakercysta, ett lymfödem. Avdraget är dessutom stort nog att ensamt flytta en patient från sannolik till osannolik, vilket är avsiktligt: en trovärdig alternativ förklaring säger mer om sannolikheten än ett par ospecifika fynd gör.

Varför just de här variablerna?

Kriterierna följer Virchows triad, de tre förutsättningar som tillsammans gör att blod levrar sig inuti ett kärl: långsamt flöde, skada på kärlväggen och ökad benägenhet att koagulera. Sängliggande och gips ger långsamt flöde när vadmuskelpumpen slutar arbeta. Kirurgi och trauma skadar kärlväggen. Aktiv cancer gör blodet mer koagulationsbenäget. Skalan frågar alltså inte efter symtom i första hand, utan efter de tillstånd som skapar en trombos — och lägger sedan till de fynd stasen ger nedanför proppen.

Ensidigheten går igen i nästan varje kriterium. Hela benet svullet, vadomfånget jämfört med andra sidan, pittingödem enbart i det symtomgivande benet, kollateraler på ett ben. Det är ingen slump: en propp sitter i ett kärl, och allt den orsakar sker nedströms om just det kärlet. De sjukdomar som ger svullna ben åt båda hållen — hjärtsvikt, njursvikt, leversvikt — sorteras bort av samma jämförelse.

Skalan är byggd för att styra provtagningen, inte för att ställa diagnos. I studien avgjorde grupptillhörigheten hur ett D-dimersvar skulle tolkas: i lågsannolikhetsgruppen räckte ett normalt värde för att avfärda trombos, i högsannolikhetsgruppen gjorde det inte det. Det är förtestsannolikheten i praktiken — samma provsvar betyder olika saker beroende på hur sannolik diagnosen var innan provet togs. Ett D-dimervärde är känsligt men ospecifikt: det stiger vid infektion, graviditet, cancer och efter kirurgi, och det är därför ett normalt värde säger mer än ett förhöjt.

PERC – kriterier för att avfärda lungemboli

PERC är byggd baklänges mot de andra skalorna på sidan. Den letar inte efter tecken som talar för lungemboli, utan efter allt som skulle göra det oförsvarligt att avfärda diagnosen utan prov. Först när samtliga åtta kriterier är frånvarande är regeln uppfylld — ett enda ikryssat kriterium räcker för att den inte ska gälla.

Kriterier och tolkning

Vad betyder variablerna?

Åldersgränsen och pulsgränsen

Femtio år och hundra slag per minut är inte gränser för när något blir farligt, utan för när det slutar vara ovanligt. Risken för lungemboli stiger med åldern utan något hopp vid en viss födelsedag, och gränsen är vald där den skiljer ut en tillräckligt stor lågriskgrupp. Detsamma gäller pulsen: hundra är gränsen för takykardi, och en lungemboli som är stor nog att märkas ger nästan alltid en stegrad puls.

Syresaturation under 95 procent

En propp i lungcirkulationen stänger av blodflödet till en del av lungan. Den delen ventileras fortfarande men får inget blod att syresätta, och det bidrag den skulle gett till blodets syrehalt faller bort. Gränsen ligger avsiktligt lågt: en liten emboli sänker inte saturationen alls, vilket är varför en normal saturation inte utesluter något på egen hand utan bara räknas som ett av åtta villkor.

Hormonbehandling

Östrogen ökar leverns produktion av flera koagulationsfaktorer och minskar samtidigt mängden av kroppens egna hämmare av koagulationen. Nettoresultatet är ett blod som levrar sig lättare. Kriteriet gäller pågående behandling, inte hormoner patienten slutat med, eftersom effekten avtar när tillförseln upphör.

Blodhosta

En emboli som stänger av blodflödet till en liten del av lungvävnaden kan ge en lunginfarkt, och den blöder in i alveolerna. Blodet hostas sedan upp. Fyndet är ovanligt men talar starkt nog för diagnosen att det ensamt gör regeln obrukbar.

Varför just de här variablerna?

PERC är konstruerad för hög sensitivitet på bekostnad av specificiteten, och det är en avsiktlig obalans. En regel som ska tillåta att en potentiellt dödlig diagnos lämnas outredd får nästan aldrig missa ett fall — däremot får den gärna fånga in många patienter i onödan, eftersom priset för det bara är fortsatt utredning. Motsatsen hade varit oacceptabel. Det förklarar också varför kriterierna var för sig är så ospecifika: de är inte valda för att peka ut lungemboli, utan för att fånga in allt som skulle kunna vara det.

Regeln gäller bara i kombination med en redan låg klinisk misstanke. Det är det vanligaste missförståndet om PERC. Åtta frånvarande kriterier hos en patient där misstanken från början var hög säger ingenting — skalan är validerad i den lågrisksituationen och ingen annan. Den är alltså inte ett självständigt test utan ett andra steg efter en bedömning som redan gjorts.

Varför en negativ regel behövs alls. D-dimer stiger vid infektion, graviditet, cancer, kirurgi och hög ålder, och i en akutmottagningspopulation är förhöjda värden vanliga hos patienter som inte har någon propp. Varje sådant svar leder vidare till datortomografi med kontrast, alltså strålning, kontrastbelastning och tid. PERC finns för att identifiera den grupp där kedjan aldrig behöver börja.

sPESI – riskbedömning vid bekräftad lungemboli

sPESI besvarar en annan fråga än de två föregående skalorna. Den används först när lungembolin är bekräftad och skattar hur allvarlig den är. Sex kriterier väger vardera en poäng, och det är skillnaden mellan noll och minst en som betyder något — inte hur högt summan blir.

Kriterier och tolkning

Vad betyder variablerna?

Puls, blodtryck och saturation

De tre mätvärdena beskriver samma sak från olika håll: hur hårt högerkammaren pressas av proppen. En emboli ökar motståndet i lungcirkulationen, och högerkammaren svarar först med att slå fortare. Räcker inte det faller till slut hjärtminutvolymen, och då sjunker det systoliska trycket. Saturationen speglar hur stor del av lungan som ventileras utan att få blod. Ett sjunkande blodtryck vid bekräftad lungemboli är därför ett sent tecken, inte ett tidigt.

Kronisk hjärt- eller lungsjukdom

De två sjukdomsgrupperna räknas som ett enda kriterium och ger tillsammans högst en poäng. I den ursprungliga PESI-skalan var de två skilda punkter, och sammanslagningen är en av förenklingarna i sPESI. Skälet till att de hör ihop är att de gör samma sak: en patient vars hjärta eller lungor redan arbetar på marginalen har mindre reserv kvar när en emboli lägger till ytterligare belastning.

Ålder och cancer

Till skillnad från de fyra andra kriterierna säger dessa två ingenting om hur stor embolin är. De beskriver patienten, inte proppen — hur mycket reserv kroppen har och vilka andra sjukdomar som pågår samtidigt. Att de väger lika tungt som ett lågt blodtryck är avsiktligt: dödligheten efter en lungemboli styrs minst lika mycket av vem som drabbas som av hur stor proppen är.

Varför just de här variablerna?

sPESI är en förenkling av den ursprungliga PESI, som hade elva variabler med olika poängvikter och gav en indelning i fem klasser. Förenklingen minskade antalet variabler till sex och gav dem alla samma vikt, utan att lågriskgruppen blev sämre identifierad. Det säger något om hur poängskalor fungerar: en modell som ser mer förfinad ut är inte nödvändigtvis bättre på det den ska göra, och en skala som ska användas vid en akutmottagning vinner på att gå att räkna i huvudet.

Skalan graderar bara nedåt, inte uppåt. Det är den viktigaste egenskapen att förstå. Fyra poäng betyder inte att patienten är fyra gånger sjukare än vid en poäng — det betyder bara att patienten inte tillhör lågriskgruppen. Hela konstruktionen syftar till att skilja ut de patienter där risken är så låg att vård utanför sjukhus har undersökts som ett alternativ. För allt ovanför den gränsen ger sPESI ingen ytterligare upplösning, och andra bedömningar tar vid.