Wells score, PERC-regeln och sPESI
Poängskalor för djup ventrombos och lungemboli
Fyra skalor som ser ut att handla om samma sak men besvarar fyra olika frågor. Wells score finns i två upplagor med samma namn och olika kriterier: en för djup ventrombos och en för lungemboli. Båda väger ihop hur sannolik proppen är innan något prov tagits. PERC är byggd baklänges och letar efter allt som skulle göra det oförsvarligt att avfärda en lungemboli. sPESI används först när embolin redan är bekräftad och skattar hur allvarlig den är. Alla fyra är byggda ur sina originalpublikationer, angivna längst ner.
Wells score för djup ventrombos
Nio fynd talar för en djup ventrombos och ger vardera en poäng. Det tionde kriteriet drar av två poäng och är det enda som pekar åt andra hållet: finns en annan diagnos som förklarar benet lika bra, sjunker sannolikheten för trombos. Skalan är alltså inte en checklista över symtom, utan en strukturerad sammanvägning av det som talar för och det som talar emot.
Skalan gäller benet. Wells score för lungemboli längre ner har samma namn och samma upphovsman, men sju andra kriterier och andra vikter — de två går inte att använda i varandras ställe.
Kriterier och poäng
Räknarens facit — samma kriterier och vikter som ligger bakom summan ovan.
| Kriterium | Poäng |
|---|---|
| Aktiv cancer — pågående behandling, behandling avslutad inom sex månader, eller palliativ vård | +1 |
| Förlamning, pares eller nyligen gipsad nedre extremitet | +1 |
| Sängliggande minst tre dygn, eller större kirurgi inom tolv veckor med narkos eller regional anestesi | +1 |
| Lokal ömhet längs de djupa venernas förlopp | +1 |
| Hela benet svullet | +1 |
| Vadomfånget minst tre centimeter större än på det friska benet | +1 |
| Pittingödem enbart i det symtomgivande benet | +1 |
| Framträdande ytliga kollateralvener som inte är åderbråck | +1 |
| Tidigare dokumenterad djup ventrombos | +1 |
| Annan diagnos är minst lika sannolik som djup ventrombos | −2 |
| Summa | Bedömning |
|---|---|
| 1 poäng eller lägre | DVT osannolik — låg förekomst i studiens motsvarande grupp, där en negativ D-dimer räckte för att avfärda diagnosen |
| 2 poäng eller högre | DVT sannolik — gruppen gick vidare till ultraljud oavsett D-dimer |
Vad betyder variablerna?
De djupa venernas förlopp
Ömheten som efterfrågas följer venernas sträckning, inte muskelbuken. I benet betyder det vena femoralis på lårets insida och vena poplitea i knävecket, samt vadens djupa vener längs skenbenet. Skillnaden mot vanlig muskelömhet är just den: en muskelbristning ömmar i själva muskeln, en trombos längs det kärl som är tilltäppt. Det är också skälet till att ömheten i skalan beskrivs som lokal och följsam längs en linje, inte som diffus värk.
Vadomfånget
Måttet tas tio centimeter nedanför tuberositas tibiae på båda benen och jämförs. Det är ett av få objektiva fynd i hela skalan, och därmed också det som lättast blir fel: mäts sidorna på olika höjd betyder skillnaden ingenting. Gränsen på tre centimeter är vald för att ligga över den naturliga sidoskillnad de flesta människor har, ofta åt det ben man belastar mest.
Pittingödem
Ett ödem som lämnar en grop efter ett fingertryck. Att gropen står kvar betyder att vätskan ligger fritt i vävnaden och går att trycka undan. Skalan frågar efter pittingödem enbart i det symtomgivande benet, och ensidigheten är hela poängen: ett ödem i båda benen talar snarare för hjärtsvikt, njursjukdom eller leversjukdom, alltså orsaker som drabbar hela kroppen. En trombos sitter i ett kärl, och stasen den orsakar blir därför ensidig.
Kollateralvener
När en djup ven täpps till måste blodet hitta en annan väg tillbaka till hjärtat, och det tar de ytliga venerna. De vidgas då och blir synliga under huden. Kriteriet skiljer uttryckligen sådana kollateraler från åderbråck, som är ett kroniskt tillstånd med trasiga venklaffar och inte har med en färsk trombos att göra. Skillnaden syns oftast i förloppet: kollateraler är nya, åderbråck har funnits länge.
Avdraget på två poäng
Det enda kriteriet som drar ner summan, och det som gör Wells till mer än en checklista. Bedömaren tvingas väga in vad annat som kan förklara ett svullet, ömt ben — erysipelas, en muskelbristning, en rupturerad Bakercysta, ett lymfödem. Avdraget är dessutom stort nog att ensamt flytta en patient från sannolik till osannolik, vilket är avsiktligt: en trovärdig alternativ förklaring säger mer om sannolikheten än ett par ospecifika fynd gör.
Varför just de här variablerna?
Kriterierna följer Virchows triad, de tre förutsättningar som tillsammans gör att blod levrar sig inuti ett kärl: långsamt flöde, skada på kärlväggen och ökad benägenhet att koagulera. Sängliggande och gips ger långsamt flöde när vadmuskelpumpen slutar arbeta. Kirurgi och trauma skadar kärlväggen. Aktiv cancer gör blodet mer koagulationsbenäget. Skalan frågar alltså inte efter symtom i första hand, utan efter de tillstånd som skapar en trombos — och lägger sedan till de fynd stasen ger nedanför proppen.
Ensidigheten går igen i nästan varje kriterium. Hela benet svullet, vadomfånget jämfört med andra sidan, pittingödem enbart i det symtomgivande benet, kollateraler på ett ben. Det är ingen slump: en propp sitter i ett kärl, och allt den orsakar sker nedströms om just det kärlet. De sjukdomar som ger svullna ben åt båda hållen — hjärtsvikt, njursvikt, leversvikt — sorteras bort av samma jämförelse.
Skalan är byggd för att styra provtagningen, inte för att ställa diagnos. I studien avgjorde grupptillhörigheten hur ett D-dimersvar skulle tolkas: i lågsannolikhetsgruppen räckte ett normalt värde för att avfärda trombos, i högsannolikhetsgruppen gjorde det inte det. Det är förtestsannolikheten i praktiken — samma provsvar betyder olika saker beroende på hur sannolik diagnosen var innan provet togs. Ett D-dimervärde är känsligt men ospecifikt: det stiger vid infektion, graviditet, cancer och efter kirurgi, och det är därför ett normalt värde säger mer än ett förhöjt.
Räknaren ersätter inte bedömningen. Wells score förutsätter att någon undersökt benet och tagit en anamnes — flera kriterier bygger på fynd som bara går att avgöra vid undersökningen. Skalan är framtagen och validerad på patienter som sökt vård för misstänkt djup ventrombos, och gäller inte som allmän screening. Summan är ett underlag för hur utredningen ska läggas upp, inte ett besked om patienten har en propp.
Wells score för lungemboli
Samma namn som skalan ovan, samma upphovsman, men ett annat instrument. Wells score för lungemboli har sju kriterier i stället för tio, andra fynd, andra vikter och en annan diagnos. Att de heter lika är en av de vanligaste förväxlingarna i den här delen av akutmedicinen, och den enda hjälp namnet ger är att båda skalorna svarar på samma sorts fråga: hur sannolik är proppen innan något prov är taget?
Det är den frågan som avgör vad ett D-dimersvar sedan betyder, och det är också den bedömning PERC längre ner förutsätter är gjord. Vikterna är ojämna med flit: två kriterier väger tre poäng, tre väger en och en halv, två väger en. Högsta möjliga summa är 12,5 poäng.
Kriterier och poäng
| Kriterium | Poäng |
|---|---|
| Kliniska tecken på djup ventrombos — bensvullnad och ömhet vid palpation av de djupa venerna | +3 |
| Lungemboli är minst lika sannolik som någon annan diagnos | +3 |
| Puls över 100 slag per minut | +1,5 |
| Sängliggande minst tre dygn, eller kirurgi inom fyra veckor | +1,5 |
| Tidigare djup ventrombos eller lungemboli | +1,5 |
| Blodhosta | +1 |
| Aktiv cancer — pågående behandling, behandling avslutad inom sex månader, eller palliativ vård | +1 |
| Poäng | Tre nivåer | Två nivåer |
|---|---|---|
| Under 2 | Låg sannolikhet | Lungemboli osannolik |
| 2 till 4 | Måttlig sannolikhet | Lungemboli osannolik |
| 4,5 till 6 | Måttlig sannolikhet | Lungemboli sannolik |
| Mer än 6 | Hög sannolikhet | Lungemboli sannolik |
Vad betyder variablerna?
De två kriterierna som väger tre poäng
Tecken på djup ventrombos i benet väger tyngst tillsammans med bedömarens helhetsintryck, och skälet är att de flesta lungembolier kommer därifrån. Proppen bildas i en djup ven, lossnar och följer blodet genom höger förmak och kammare ut i lungcirkulationen. Ett ben som redan talar för trombos gör alltså embolin i lungan sannolikare än något enskilt lungsymtom gör.
Det andra treporängskriteriet är skalans enda öppna bedömning: att lungemboli är minst lika sannolik som någon annan förklaring. Frågan är inte om diagnosen är möjlig — den är nästan alltid möjlig — utan om något annat förklarar bilden bättre. En lunginflammation med feber och färgade upphostningar, en hjärtsvikt som förvärrats, en revbensfraktur efter ett fall. Finns ingen sådan förklaring läggs tre poäng till.
Puls över 100 slag per minut
En propp i lungcirkulationen ökar motståndet höger kammare pumpar mot. Slagvolymen sjunker, och hjärtat kompenserar genom att slå snabbare för att hålla uppe minutvolymen. Takykardin är alltså inte en reaktion på smärtan eller oron utan på själva strömningshindret, och det är därför den räknas som ett objektivt fynd trots att den kan ha många andra orsaker.
Immobilisering och kirurgi
Blodet i benens djupa vener drivs framåt av vadmuskulaturen. Står muskelpumpen still — vid sängläge, långa transporter eller efter en operation — blir flödet trögare, och tröghet är en av de tre faktorer som tillsammans gör att blod levrar sig i ett kärl. Kirurgi lägger dessutom till de andra två: kärlväggen skadas i operationsområdet, och kroppens svar på ingreppet gör blodet mer benäget att koagulera.
Tidigare djup ventrombos eller lungemboli
Den som haft en propp får lättare en till. En del av förklaringen är att den bakomliggande orsaken kan finnas kvar — en medfödd rubbning i koagulationen, en cancer, ett kärl som skadats av den förra proppen. En annan del är att den första händelsen i sig avslöjar en benägenhet som inte gick att se innan.
Varför just de här variablerna?
Två indelningar av samma summa, och de skär inte likadant. Originalarbetet delar poängen i tre nivåer: låg under två, måttlig mellan två och sex, hög över sex. Den senare tvådelningen skiljer i stället vid fyra poäng — lungemboli osannolik till och med fyra, sannolik däröver. Följden är att den måttliga gruppen ligger på båda sidor om den dikotoma gränsen: fyra poäng är samtidigt måttlig sannolikhet och lungemboli osannolik, medan 4,5 poäng är måttlig sannolikhet och lungemboli sannolik. Det är inte en motsägelse utan två olika frågor — vilken riskgrupp patienten tillhör, och om utredningen ska fortsätta med D-dimer eller gå direkt till bilddiagnostik. Räknaren visar därför båda.
Det tyngsta kriteriet är det minst objektiva, och det är skalans mest kritiserade drag. Bedömningen att ingen annan diagnos är mer sannolik väger lika mycket som ett ben med tromboskänn, men den går inte att mäta och kan inte kontrolleras av någon annan. Två bedömare kan komma till olika summor för samma patient. Skälet till att kriteriet ändå finns kvar är att det bär den kliniska erfarenhet som inga mätvärden fångar, och att skalor som plockat bort det har presterat sämre. Det säger något om vad en poängskala är: en strukturering av en bedömning, inte en ersättning för den.
Förhållandet till PERC nedan. Wells besvarar frågan om förtestsannolikheten. PERC får användas först när svaret på den frågan är låg, och undersöker då om ens ett D-dimerprov behöver tas. De två skalorna är alltså inte alternativ till varandra utan två steg i samma kedja, i den ordningen.
Räknaren ersätter inte bedömningen. Wells score för lungemboli förutsätter att patienten undersökts och att en anamnes tagits — ett av de sju kriterierna är uttryckligen en samlad klinisk bedömning, och den går inte att fylla i utifrån journaltext. Skalan är framtagen och validerad på vuxna som sökt vård för misstänkt lungemboli, och gäller inte som allmän screening. Summan avgör hur utredningen ska läggas upp, inte om patienten har en propp.
PERC – kriterier för att avfärda lungemboli
PERC är byggd baklänges mot de andra skalorna på sidan. Den letar inte efter tecken som talar för lungemboli, utan efter allt som skulle göra det oförsvarligt att avfärda diagnosen utan prov. Först när samtliga åtta kriterier är frånvarande är regeln uppfylld — ett enda ikryssat kriterium räcker för att den inte ska gälla.
Kriterier och tolkning
| Kriterium | Poäng |
|---|---|
| Ålder 50 år eller äldre | +1 |
| Puls 100 slag per minut eller mer | +1 |
| Syresaturation under 95 procent på luft | +1 |
| Ensidig bensvullnad | +1 |
| Blodhosta | +1 |
| Kirurgi eller trauma som krävt narkos inom fyra veckor | +1 |
| Tidigare lungemboli eller djup ventrombos | +1 |
| Pågående behandling med östrogen, p-piller eller hormonsubstitution | +1 |
| Utfall | Bedömning |
|---|---|
| Inget kriterium ikryssat | PERC uppfylld – inget kriterium ikryssat. Vid redan låg klinisk misstanke var risken i studien för liten för att motivera vidare provtagning |
| Minst ett kriterium ikryssat | PERC inte uppfylld. Regeln kan inte användas för att avfärda diagnosen, utredningen fortsätter på vanligt sätt |
Vad betyder variablerna?
Åldersgränsen och pulsgränsen
Femtio år och hundra slag per minut är inte gränser för när något blir farligt, utan för när det slutar vara ovanligt. Risken för lungemboli stiger med åldern utan något hopp vid en viss födelsedag, och gränsen är vald där den skiljer ut en tillräckligt stor lågriskgrupp. Detsamma gäller pulsen: hundra är gränsen för takykardi, och en lungemboli som är stor nog att märkas ger nästan alltid en stegrad puls.
Syresaturation under 95 procent
En propp i lungcirkulationen stänger av blodflödet till en del av lungan. Den delen ventileras fortfarande men får inget blod att syresätta, och det bidrag den skulle gett till blodets syrehalt faller bort. Gränsen ligger avsiktligt lågt: en liten emboli sänker inte saturationen alls, vilket är varför en normal saturation inte utesluter något på egen hand utan bara räknas som ett av åtta villkor.
Hormonbehandling
Östrogen ökar leverns produktion av flera koagulationsfaktorer och minskar samtidigt mängden av kroppens egna hämmare av koagulationen. Nettoresultatet är ett blod som levrar sig lättare. Kriteriet gäller pågående behandling, inte hormoner patienten slutat med, eftersom effekten avtar när tillförseln upphör.
Blodhosta
En emboli som stänger av blodflödet till en liten del av lungvävnaden kan ge en lunginfarkt, och den blöder in i alveolerna. Blodet hostas sedan upp. Fyndet är ovanligt men talar starkt nog för diagnosen att det ensamt gör regeln obrukbar.
Varför just de här variablerna?
PERC är konstruerad för hög sensitivitet på bekostnad av specificiteten, och det är en avsiktlig obalans. En regel som ska tillåta att en potentiellt dödlig diagnos lämnas outredd får nästan aldrig missa ett fall — däremot får den gärna fånga in många patienter i onödan, eftersom priset för det bara är fortsatt utredning. Motsatsen hade varit oacceptabel. Det förklarar också varför kriterierna var för sig är så ospecifika: de är inte valda för att peka ut lungemboli, utan för att fånga in allt som skulle kunna vara det.
Regeln gäller bara i kombination med en redan låg klinisk misstanke. Det är det vanligaste missförståndet om PERC. Åtta frånvarande kriterier hos en patient där misstanken från början var hög säger ingenting — skalan är validerad i den lågrisksituationen och ingen annan. Den är alltså inte ett självständigt test utan ett andra steg efter en bedömning som redan gjorts.
Varför en negativ regel behövs alls. D-dimer stiger vid infektion, graviditet, cancer, kirurgi och hög ålder, och i en akutmottagningspopulation är förhöjda värden vanliga hos patienter som inte har någon propp. Varje sådant svar leder vidare till datortomografi med kontrast, alltså strålning, kontrastbelastning och tid. PERC finns för att identifiera den grupp där kedjan aldrig behöver börja.
Räknaren ersätter inte bedömningen. PERC förutsätter att den kliniska misstanken redan bedömts som låg och gäller inte utanför den situationen. Regeln är validerad på vuxna som sökt akut för misstänkt lungemboli, och särskilda grupper — gravida, patienter med pågående antikoagulantiabehandling, personer med tidigare tromboembolism — faller utanför det underlaget.
sPESI – riskbedömning vid bekräftad lungemboli
sPESI besvarar en annan fråga än de två föregående skalorna. Den används först när lungembolin är bekräftad och skattar hur allvarlig den är. Sex kriterier väger vardera en poäng, och det är skillnaden mellan noll och minst en som betyder något — inte hur högt summan blir.
Kriterier och tolkning
| Kriterium | Poäng |
|---|---|
| Ålder över 80 år | +1 |
| Cancer i sjukhistorien | +1 |
| Kronisk hjärtsvikt eller kronisk lungsjukdom | +1 |
| Puls 110 slag per minut eller mer | +1 |
| Systoliskt blodtryck under 100 mmHg | +1 |
| Syresaturation under 90 procent | +1 |
| Summa | Bedömning |
|---|---|
| 0 poäng | 0 poäng – låg risk. Omkring en procent avled inom trettio dagar i studien |
| 1 poäng eller mer | 1 poäng eller mer – förhöjd risk. Omkring elva procent avled inom trettio dagar i studien |
Vad betyder variablerna?
Puls, blodtryck och saturation
De tre mätvärdena beskriver samma sak från olika håll: hur hårt högerkammaren pressas av proppen. En emboli ökar motståndet i lungcirkulationen, och högerkammaren svarar först med att slå fortare. Räcker inte det faller till slut hjärtminutvolymen, och då sjunker det systoliska trycket. Saturationen speglar hur stor del av lungan som ventileras utan att få blod. Ett sjunkande blodtryck vid bekräftad lungemboli är därför ett sent tecken, inte ett tidigt.
Kronisk hjärt- eller lungsjukdom
De två sjukdomsgrupperna räknas som ett enda kriterium och ger tillsammans högst en poäng. I den ursprungliga PESI-skalan var de två skilda punkter, och sammanslagningen är en av förenklingarna i sPESI. Skälet till att de hör ihop är att de gör samma sak: en patient vars hjärta eller lungor redan arbetar på marginalen har mindre reserv kvar när en emboli lägger till ytterligare belastning.
Ålder och cancer
Till skillnad från de fyra andra kriterierna säger dessa två ingenting om hur stor embolin är. De beskriver patienten, inte proppen — hur mycket reserv kroppen har och vilka andra sjukdomar som pågår samtidigt. Att de väger lika tungt som ett lågt blodtryck är avsiktligt: dödligheten efter en lungemboli styrs minst lika mycket av vem som drabbas som av hur stor proppen är.
Varför just de här variablerna?
sPESI är en förenkling av den ursprungliga PESI, som hade elva variabler med olika poängvikter och gav en indelning i fem klasser. Förenklingen minskade antalet variabler till sex och gav dem alla samma vikt, utan att lågriskgruppen blev sämre identifierad. Det säger något om hur poängskalor fungerar: en modell som ser mer förfinad ut är inte nödvändigtvis bättre på det den ska göra, och en skala som ska användas vid en akutmottagning vinner på att gå att räkna i huvudet.
Skalan graderar bara nedåt, inte uppåt. Det är den viktigaste egenskapen att förstå. Fyra poäng betyder inte att patienten är fyra gånger sjukare än vid en poäng — det betyder bara att patienten inte tillhör lågriskgruppen. Hela konstruktionen syftar till att skilja ut de patienter där risken är så låg att vård utanför sjukhus har undersökts som ett alternativ. För allt ovanför den gränsen ger sPESI ingen ytterligare upplösning, och andra bedömningar tar vid.
Räknaren ersätter inte bedömningen. sPESI förutsätter en redan bekräftad lungemboli och säger ingenting om sannolikheten för diagnosen — den frågan besvaras av Wells score för lungemboli och PERC ovan. Skalan är framtagen för prognos på gruppnivå och avgör inte vårdnivån för en enskild patient.
Ska dosen räknas ut? Vikt gånger dos per kilo görs i läkemedelsberäknarens Dos och styrka. Själva ordinationen — preparat, dosnivå och justering för njurfunktion — hämtas ur FASS och lokalt vårdprogram, inte härifrån. Anatomiquiz lär ut räknemomentet och publicerar inte doseringsanvisningar.
Referenser
- Jiménez, D., Aujesky, D., Moores, L., Gómez, V., Lobo, J. L., Uresandi, F., Otero, R., Monreal, M., Muriel, A., & Yusen, R. D. (2010). Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Archives of Internal Medicine, 170(15), 1383–1389.
- Kline, J. A., Courtney, D. M., Kabrhel, C., Moore, C. L., Smithline, H. A., Plewa, M. C., Richman, P. B., O'Neil, B. J., & Nordenholz, K. (2008). Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 6(5), 772–780.
- Wells, P. S., Anderson, D. R., Rodger, M., Ginsberg, J. S., Kearon, C., Gent, M., Turpie, A. G., Bormanis, J., Weitz, J., Chamberlain, M., Bowie, D., Barnes, D., & Hirsh, J. (2000). Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: Increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thrombosis and Haemostasis, 83(3), 416–420.
- Wells, P. S., Anderson, D. R., Rodger, M., Stiell, I., Dreyer, J. F., Barnes, D., Forgie, M., Kovacs, G., Ward, J., & Kovacs, M. J. (2001). Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: Management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Annals of Internal Medicine, 135(2), 98–107.
- Wells, P. S., Anderson, D. R., Rodger, M., Forgie, M., Kearon, C., Dreyer, J., Kovacs, G., Mitchell, M., Lewandowski, B., & Kovacs, M. J. (2003). Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. New England Journal of Medicine, 349(13), 1227–1235.