Infektion
qSOFA, SOFA och DS-CRB-65
Poängskalor vid infektion och organsvikt
Tre skalor som ligger på olika avstånd från patienten. qSOFA bygger på tre uppgifter som går att få fram vid sängkanten utan ett enda prov. SOFA kräver prover och mätvärden och kartlägger sex organsystem var för sig. DS-CRB-65 är smalare och gäller bara lunginflammation, men svarar på den fråga som ofta är den första: var ska den här patienten vårdas?
qSOFA – snabb bedömning vid misstänkt infektion
Tre uppgifter, alla tillgängliga innan ett enda prov är taget: andningsfrekvensen, det systoliska blodtrycket och om patienten är opåverkad i medvetandet. Varje uppfyllt kriterium ger en poäng. Skalan ställer ingen diagnos — den pekar ut vilka patienter med misstänkt infektion som riskerar ett sämre förlopp och därför behöver utredas vidare.
Kriterier och tolkning
| Parameter | 0 poäng | 1 poäng |
|---|---|---|
| Andningsfrekvens (andetag/min) | ≤21 | ≥22 |
| Systoliskt blodtryck (mmHg) | ≥101 | ≤100 |
| Medvetandegrad | Vaken och orienterad | Påverkad medvetandegrad |
| Summa | Bedömning |
|---|---|
| 0–1 poäng | Kriteriet för förhöjd risk är inte uppfyllt. Skalan är trubbig och utesluter inte sepsis |
| 2 poäng eller mer | Risken för ett sämre förlopp är påtagligt förhöjd vid misstänkt infektion, och organsvikt bör efterforskas med prover |
Vad betyder variablerna?
Andningsfrekvensen
Den enda av de tre som mäts genom att räkna, och den som oftast hoppas över eller uppskattas på känsla. Gränsen på 22 andetag per minut ligger strax ovanför det normala spannet för en vuxen i vila. Att andningen finns med är ingen slump: den stiger tidigt när kroppen börjar kompensera för en försämring, långt innan blodtrycket rör sig.
Det systoliska blodtrycket
Gränsen 100 mmHg är avsiktligt satt högre än den gräns som brukar användas för chock. Poängen är att fånga en begynnande cirkulatorisk påverkan medan den ännu är kompenserad, inte att bekräfta ett tillstånd som redan är uppenbart.
Medvetandegraden
Kriteriet gäller varje avvikelse från fullt vaken och orienterad, alltså allt under 15 på Glasgow Coma Scale. Nytillkommen förvirring räknas, och den kan vara det första tecknet på en allvarlig infektion hos en äldre patient — ibland innan feber eller lokala symtom hunnit visa sig.
Varför just de här variablerna?
De tre kriterierna beskriver var sitt organsystem — lungan, cirkulationen och hjärnan — och de valdes ut statistiskt. I underlaget till Sepsis-3 prövades ett stort antal kliniska variabler mot hur väl de förutsade död på sjukhus, och just den här trepunktsmodellen visade sig lika träffsäker som betydligt mer omfattande modeller. Att den bara innehåller uppgifter som går att få fram utan prover är därför inte en förenkling som kostat noggrannhet, utan hela poängen: den fungerar där proverna ännu inte finns.
qSOFA är en varningssignal, inte ett test. Det är den vanligaste feltolkningen. En låg poäng utesluter inte sepsis — den säger bara att just de tre grova markörerna inte slagit ut. En patient med tydlig infektion och påverkat allmäntillstånd ska bedömas oavsett vad qSOFA visar, och skalans upphovsmän har själva varnat för att använda den som ett screeningtest med hög känslighet, vilket den inte är.
Räknaren ersätter inte bedömningen. qSOFA är framtagen för vuxna med misstänkt infektion utanför intensivvården och gäller inte som allmän screening. Den säger ingenting om vilken behandling som behövs, bara att risken för ett sämre förlopp är förhöjd.
SOFA – organsvikt i sex system
Där qSOFA nöjer sig med tre grova markörer bedömer SOFA sex organsystem var för sig, vart och ett på en skala från noll till fyra. Summan beskriver hur utbredd organsvikten är. Skalan kräver prover och är byggd för intensivvården, men den visar tydligare än något annat instrument på sajten hur ett poängsystem kan väga ihop helt olika sorters mätvärden — ett blodprov, ett tryck och en medvetandeskala — till ett enda tal.
Poängtabellen
Räknarens facit. Kvoten PaO₂/FiO₂ anges i mmHg enligt originaltabellen, eftersom gränserna då blir jämna hundratal; i kPa motsvarar de 53,3 – 40 – 26,7 – 13,3.
| System | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
|---|---|---|---|---|---|
| PaO₂/FiO₂ (mmHg) | ≥400 | <400 | <300 | <200 med andningsstöd | <100 med andningsstöd |
| Trombocyter (×10⁹/L) | ≥150 | <150 | <100 | <50 | <20 |
| Bilirubin (µmol/L) | <20 | 20–32 | 33–101 | 102–204 | >204 |
| Cirkulation | Medelartärtryck 70 mmHg eller mer | Medelartärtryck under 70 mmHg | Dopamin högst 5 eller dobutamin i någon dos | Dopamin över 5, eller adrenalin/noradrenalin högst 0,1 | Dopamin över 15, eller adrenalin/noradrenalin över 0,1 |
| Glasgow Coma Scale | 15 | 13–14 | 10–12 | 6–9 | <6 |
| Kreatinin (µmol/L) | <110 | 110–170 | 171–299 | 300–440 | >440 |
| Summa | Bedömning |
|---|---|
| 0–1 poäng | 0–1 poäng – ingen påvisad organsvikt |
| 2–9 poäng | 2–9 poäng – organsvikt föreligger. En akut ökning med minst två poäng definierar sepsis vid misstänkt infektion |
| 10 poäng eller mer | 10 poäng eller mer – uttalad organsvikt. Flera system sviktar samtidigt |
Vad betyder variablerna?
PaO₂/FiO₂
Syrgastrycket i artärblod delat med den andel syrgas patienten andas, angiven som decimaltal — luft är 0,21. Kvoten finns för att ett syrgastryck ensamt inte säger något: 10 kPa på luft är något helt annat än 10 kPa på nittio procent syrgas. Genom att dela med syrgasandelen blir måttet jämförbart oavsett hur mycket stöd patienten får. De två högsta stegen förutsätter dessutom andningsstöd, eftersom en så låg kvot utan ventilation betyder att patienten inte fått den behandling stegen förutsätter.
Trombocyter och bilirubin
Två prover som mäter helt olika organ men fungerar likadant i skalan: båda faller respektive stiger när organet sviktar. Trombocyterna förbrukas när koagulationen aktiveras brett i kroppen, vilket sker vid svår sepsis. Bilirubinet stiger när levern inte längre hinner ta hand om det, och är därmed ett mått på leverfunktion snarare än på leverskada.
Cirkulationen
Det enda system som inte poängsätts på ett mätvärde utan på hur mycket stöd cirkulationen redan får. Stegen beskriver vad patienten står på, inte vad som ska ges: från ett medelartärtryck som håller sig självt, via ett som inte gör det, till ett som bara hålls uppe med stigande doser av kärlsammandragande läkemedel. Att behöva mer läkemedel för samma tryck är i sig ett mått på hur djup svikten är.
Glasgow Coma Scale och kreatinin
Hjärnan bedöms med samma medvetandeskala som används vid skallskador, och njuren med kreatininet — eller med urinmängden, där under 500 ml per dygn ger tre poäng och under 200 ml ger fyra. Räknaren använder kreatininet, eftersom det är det som finns i ett enskilt provsvar.
Varför just de här variablerna?
Systemen är valda för att täcka de organ som sviktar först och mest förutsägbart vid ett kritiskt tillstånd, och varje system mäts med den variabel som var mest tillgänglig på en intensivvårdsavdelning när skalan togs fram 1996. Att alla sex fick samma skala 0–4 var ett medvetet val: det gör summan tolkbar och gör det möjligt att jämföra hur mycket varje system bidrar, i stället för att låta det organ som råkar ha finast mätmetod dominera.
Sepsisdefinitionen bygger på förändringen, inte på nivån. Sepsis-3 definierar sepsis som en livshotande organsvikt orsakad av ett stört svar på infektion, och operationaliserar det som en akut ökning med minst två SOFA-poäng vid misstänkt infektion. En patient med kronisk njursvikt kan ha två poäng till vardags utan att vara septisk; det är rörelsen uppåt som betyder något. För den som inte har några kända organproblem sedan tidigare antas utgångsläget vara noll, och då sammanfaller totalsumman med ökningen.
Delpoängen säger mer än summan. Åtta poäng fördelade som fyra plus fyra på två system är en annan patient än åtta poäng spridda som ettor och tvåor över alla sex. Det är därför räknaren visar poängen per system och inte bara totalen — summan är en sammanfattning, inte hela bilden.
Räknaren ersätter inte bedömningen. SOFA är framtagen för intensivvård och förutsätter prover och mätvärden som ofta inte finns tillgängliga i andra sammanhang. Poängen beskriver organsvikt på gruppnivå och är inte ett mått på prognosen för en enskild patient.
DS-CRB-65 – allvarlighetsbedömning vid pneumoni
Den smalaste av de tre skalorna: den gäller bara samhällsförvärvad lunginflammation, men svarar på den fråga som ofta kommer först. Sex kriterier ger en poäng var, och summan används som stöd för att avgöra på vilken vårdnivå patienten rimligen hanteras.
Kriterier och tolkning
| Kriterium | Poäng |
|---|---|
| D – känd hjärtsvikt, lungsjukdom, njursjukdom, leversjukdom, neurologisk eller cerebrovaskulär sjukdom, eller aktuell malignitet | +1 |
| S – syresaturation under 90 procent på luft | +1 |
| C – konfusion | +1 |
| R – andningsfrekvens över 30 andetag per minut | +1 |
| B – systoliskt blodtryck under 90 mmHg eller diastoliskt 60 mmHg eller lägre | +1 |
| 65 – ålder över 65 år | +1 |
| Summa | Bedömning |
|---|---|
| 0–1 poäng | 0–1 poäng – lägre allvarlighetsgrad. Kan oftast handläggas i öppenvård med uppföljning |
| 2 poäng eller mer | 2 poäng eller mer – högre allvarlighetsgrad. Sjukhusvård är ofta motiverad |
Vad betyder variablerna?
D och S – det som är nytt mot CRB-65
Den äldre skalan CRB-65 innehöll bara de fyra sista bokstäverna: konfusion, andningsfrekvens, blodtryck och ålder. Den svenska efterföljaren lägger till två framför. D står för underliggande sjukdom och fångar att samma lunginflammation slår olika hårt beroende på vilka reserver patienten har sedan tidigare. S står för saturation och lägger till det enda direkta måttet på hur väl lungan faktiskt fungerar just nu — vilket är anmärkningsvärt att det saknades i en skala för lunginflammation.
Blodtryckskriteriet
Uppfyllt om något av trycken ligger under sin gräns: systoliskt under 90 mmHg eller diastoliskt 60 mmHg eller lägre. Det räcker alltså med ett av dem, och kriteriet ger ändå bara en poäng. Att det diastoliska trycket finns med är ovanligt bland riskskalor, och det fångar den vidgade kärlbädden vid en svår infektion, som sänker det diastoliska trycket tidigare än det systoliska.
Konfusion
Samma sorts fynd som i qSOFA och av samma skäl: hos en äldre patient kan förvirring vara det första och ibland enda tecknet på en allvarlig infektion, innan feber eller hosta hunnit bli tydliga.
Varför just de här variablerna?
Kriterierna delar sig i två slag. Fyra av dem — saturation, konfusion, andningsfrekvens och blodtryck — mäter hur sjuk patienten är just nu. De två andra, underliggande sjukdom och ålder, mäter hur lite marginal patienten har att förlora. Det är samma tudelning som sPESI bygger på vid lungemboli, och den återkommer i nästan varje riskskala: allvarlighetsgraden ensam räcker inte, eftersom samma påfrestning drabbar olika patienter olika hårt.
Skalan är byggd för en vårdnivåfråga, inte för en diagnos. Det gör den till en annan sorts instrument än qSOFA och SOFA. Diagnosen lunginflammation förutsätts redan vara ställd; det skalan bidrar med är ett strukturerat sätt att väga samman de faktorer som avgör om patienten klarar sig hemma. Den ersätter inte bedömningen av den enskilda patienten, och det svenska vårdprogrammet säger det uttryckligen.
Referenser
- Singer, M., Deutschman, C. S., Seymour, C. W., Shankar-Hari, M., Annane, D., Bauer, M., Bellomo, R., Bernard, G. R., Chiche, J.-D., Coopersmith, C. M., Hotchkiss, R. S., Levy, M. M., Marshall, J. C., Martin, G. S., Opal, S. M., Rubenfeld, G. D., van der Poll, T., Vincent, J.-L., & Angus, D. C. (2016). The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA, 315(8), 801–810.
- Svenska infektionsläkarföreningen. (2024). Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni. infektion.net
- Vincent, J.-L., Moreno, R., Takala, J., Willatts, S., De Mendonça, A., Bruining, H., Reinhart, C. K., Suter, P. M., & Thijs, L. G. (1996). The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Medicine, 22(7), 707–710.